Menschen mit Down-Syndrom, Eltern & Freunde e.V.

Kostenübernahme für Begleitung im Krankenhaus: Urteil des SG München vom 02.08.2003. AZ S 44 KR 155/01; Beschluss des LSG München vom 02.04.2003. AZ L 4 KR 241/02

Besonders bei schwerstbehinderten Bewohnern von Einrichtungen der Behindertenhilfe kommt es bei Krankenhausaufenthalten immer wieder vor, dass eine Begleitung durch Personal der Einrichtungen im Krankenhaus erforderlich wird. Dabei steht in der Regel mangelnde Kommunikationsfähigkeit des Betroffenen im Vordergrund, aber auch andere Gründe sind denkbar. Bisher ungeklärt ist die Frage, wer die Kosten für die zusätzliche Betreuung des Patienten im Krankenhaus übernimmt. Sowohl Sozialhilfeträger als auch Krankenkassen sowie die Träger der Krankenhäuser weigern sich in der Regel, die Kosten zu übernehmen, so dass sie letztendlich die Einrichtung tragen muss. Dies ist sachlich nicht gerechtfertigt.

In einem Verfahren vor dem Sozialgericht (SG) München entschied das Gericht über einen Fall, in dem ein schwerstbehinderter Mann mit Down-Syndrom und Alzheimer im fortgeschrittenem Stadium nach einem Sturz operiert werden musste: Im Anschluss war eine gute Woche Behandlung im Krankenhaus erforderlich. Unbestritten war, dass der behinderte Mann kaum kommunikationsfähig war und einer Begleitung durch ihm bekannte und „dolmetschende" Personen bedurfte. Dies wurde durch die Mitarbeiter des Wohnheims, in dem er lebt, durch eine Rund-um-die-Uhr-Begleitung sichergestellt. Dabei entstanden der Einrichtung Personalmehrkosten in Höhe von 2.991,40 €.

Das SG München entschied, dass die Krankenkasse nicht zur Kostentragung verpflichtet sei und äußerte sich auch dahingehend, dass auch der Krankenhausträger nicht als Kostenträger in Betracht käme.

Im Berufungsverfahren verweigerte das Landessozialgericht (LSG) München die Gewährung von Prozesskostenhilfe, so dass es leider nicht zu der erhofften Grundsatzentscheidung gekommen ist. Allerdings machte das LSG in seinem Ablehnungsbeschluss einige interessante Ausführungen, unter welchen Voraussetzungen eine Kostenübernahmepflicht der Krankenkasse seiner Auffassung nach überhaupt in Betracht kommen kann. Folgende Punkte sind von besonderer Bedeutung:

• Soweit es sich um eine planbare stationäre Behandlung handelt, muss der Versicherte vorab einen Antrag auf Kostenübernahme stellen; erst wenn dies abgelehnt wird, kommt es überhaupt in Betracht, die Leistung selbst zu beschaffen und die Krankenkasse im nachhinein wegen der Kostenübernahme  ggf. zu verklagen.
• Bei unaufschiebbaren Krankenhausaufenthalten, also in der Regel bei Unfällen und sonstigen akuten Notfällen muss der Versicherte sofort, d.h. möglichst am Tag der Krankenhausaufnahme einen entsprechenden Antrag bei der Krankenkasse stellen. Nur wenn dieser abgelehnt wird, kann nachher u. U. Kostenersatz verlangt werden.
• Für die Begleitung im Krankenhaus müssen dem Versicherten tatsächlich Kosten entstanden sein. Das bedeutet in der Praxis, dass die Einrichtung (Wohnheim) eine Rechnung über die angefallenen Kosten an den Versicherten stellen muss.

Für den Versicherten oder seinen Betreuer sind also relativ hohe Hürden gestellt. Zentral hierbei ist insbesondere eine zeitnahe Kontaktaufnahme mit der Krankenkasse.

Das LSG hat sich nicht dazu geäußert, ob es eine Kostentragungspflicht der Krankenkassen bejaht, wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, jedoch klargestellt, dass für den Fall, dass ohne Beachtung dieser Voraussetzungen eine Begleitung erbracht wird, jedenfalls keine Ersatzpflicht der Kassen besteht.

Der Landesverband bittet um Beachtung dieser Kriterien und um Mitteilung von Fällen, in denen es trotzdem zur Ablehnung der Kostenübernahme durch die Kassen kommt.

Die Gerichtsentscheidungen können bei Bedarf beim Landesverband angefordert werden.

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letzte Aktualisierung: 5.10.2003

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