Menschen mit Down-Syndrom, Eltern & Freunde e.V.

Bericht über die Informationsveranstaltung "Die zukünftige Krankenhausvergütung auf der Grundlage der DRG und ihre Folgen für die Behindertenhilfe"

Norbert Schumacher

In Kassel fand am 27. Mai 2003 eine Informationsveranstaltung zur zukünftigen Krankenhausvergütung auf der Grundlage der DRG und den Auswirkungen auf die gesundheitliche Versorgung von Menschen mit geistiger und mehrfacher Behinderung sowie für die Einrichtungen und Dienste der Behindertenhilfe statt.

Eingeladen hatte der gemeinsame Arbeitskreis Gesundheitspolitik des Bundesverbandes Evangelische Behindertenhilfe e.V. (BEB), des Bundesverbandes für Körper- und Mehrfachbehinderte e.V., der Bundesvereinigung Lebenshilfe für Menschen mit geistiger Behinderung e.V., der Caritas Behindertenhilfe e.V. und Psychiatrie e.V. (CBP) und des Verbandes für Anthroposophische Heilpädagogik, Sozialtherapie und Soziale Arbeit e.V..
 

Stichwort DRG: Diagnosis Related Groups (DRGs) bilden die Grundlage eines Vergütungssystems für Krankenhausleistungen, mit dem alle Behandlungsfälle nach pauschalierten Preisen vergütet werden. Dabei orientieren sich die Pauschalen am durchschnittlichen Behandlungsaufwand. Es handelt sich um ein Patientenklassifikationssystem, mit dem die einzelnen Behandlungsfälle anhand bestimmter Kriterien zu Fallgruppen zusammengefasst werden.

Abrechnung der Leistungen mittels Fallpauschalen
Mit der Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRGs) hat für Deutschlands Krankenhäuser eine neue Zeitrechnung begonnen. In dem neuen Vergütungssystem, in dem der Wirtschaftlichkeit die oberste Priorität eingeräumt wird, drohen vor allem Menschen mit überdurchschnittlichem Hilfebedarf im Krankenhaus auf der Strecke zu bleiben. Menschen mit Behinderungen laufen Gefahr, künftig in den Krankenhäusern verstärkt als unbeliebte Patienten angesehen oder gar ausgegrenzt zu werden.

Folgen für die Behindertenhilfe
In seinem Einführungsvortrag machte Prof. Dr. Michael Seidel (BEB) deutlich, dass keine andere gesundheitspolitische Entscheidung so weitreichende gesellschaftliche Änderungen zur Folge haben werde wie die Neuregelung der Krankenhausvergütung. Man stehe noch am Anfang des Prozesses und habe für viele besorgniserregende Fragen noch keinerlei Lösungen parat. Die Behindertenhilfe sei auf die vielfältigen Folgen der Fallpauschalen-Finanzierung noch nicht vorbereitet. Es sei eine in der Gesellschaft weit verbreitete falsche Vorstellung, dass die Neuregelungen nur die Krankenhäuser selbst betreffen würden. Die Auswirkungen gingen tatsächlich weit darüber hinaus.

Es gebe allerdings keine relevante Gruppe im Gesundheitswesen, die die Fallpauschalen nicht wolle. Man müsse sich also auf sie einstellen. Es werde Gewinner und Verlierer geben und klar sei, dass nur diejenigen zu den Gewinnern gehören könnten, die sich frühzeitig mit den Veränderungen auseinandersetzten.

Zukünftig würden die Krankenhäuser für ihre Behandlung einen bestimmten Betrag erhalten, unabhängig davon, ob der Patient für einen Tag oder für eine Woche ins Krankenhaus aufgenommen werde. Zu berücksichtigen sei in diesem Zusammenhang, dass die Verweildauer für die Patienten schon nach altem Recht nicht unbegrenzt gewesen sei. Von den Krankenkassen werde sorgfältig die Frage der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit geprüft.

Bei der Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen orientiere man sich am australischen System. Allerdings kenne das australische System in großer Zahl Ausnahmetatbestände mit der Folge, dass nur etwa 40 % aller Behandlungen in Fallpauschalen abgebildet seien. Vor allem Menschen mit Behinderungen und chronisch Kranke seien dort von Fallpauschalen ausgenommen. Dagegen sei Absicht des deutschen Gesetzgebers, möglichst keine Ausnahmen vom Fallpauschalensystem zuzulassen.

Wesentliche Ziele des Gesetzgebers
Prof. Seidel prognostizierte, dass der tiefgreifende Systemwechsel eine Verlagerung der ökonomischen Risiken von den Krankenkassen auf die Krankenhäuser zur Folge haben werde. Die Zahl der Krankenhäuser, die bereits jetzt zurückgehe, werde sich durch die Einführung der DRG deutlich verringern. Er fasste die mit der Umstellung der Krankenhausfinanzierung verbundenen Ziele des Gesetzgebers wie folgt zusammen:

• Einführung eines einheitlichen leistungsbezogenen Vergütungssystems
• Beseitigung von Fehlanreizen für eine lange Verweildauer
• Stimulierung des Wettbewerbs
• Förderung des leistungsorientierten Flusses der Finanzmittel
• Bedarfsorientierte Entwicklung von Leistungsstrukturen und Leistungskapazitäten

• Zunahme der Fallzahlen
• Verkürzung der Verweildauer
• Zunahme von administrativen Aufgaben und Dokumentationsaufgaben
• Verdichtung des medizinischen Leistungsgeschehens im zeitlich gestrafften Prozess
• Standardisierung von Prozessabläufen
• Steigerung der Transparenz des Leistungsprozesses
• erhöhte Anforderungen an die Arbeitsorganisation
• Abbau von Betten und Schließung bzw. Umwidmung unwirtschaftlicher Abteilungen
• Ausbau des Belegarztwesens wie auch der ambulanten Angebote insgesamt
• wachsende Anforderungen an die Qualitätssicherung
• verstärkte Inanspruchnahme der Patienten im Behandlungsprozess

Starke Zunahme beim posthospitalen Pflegebedarf
Als Folge der Abrechnung von Fallpauschalen sei allgemein mit einer Verkürzung der sozialen und kommunikativen Anteile im Behandlungsprozess zu rechnen. Darüber hinaus werde infolge früherer Entlassungen der posthospitale Pflegebedarf enorm zunehmen. Ebenso wie die schon jetzt bestehenden Schnittstellenprobleme zwischen den verschiedenen Trägern der sozialen Leistungen. Dies bedinge zwingend die Schaffung geeigneter Rahmenbedingungen in den Einrichtungen der Behindertenhilfe. Hierbei würden es sicherlich diejenigen Einrichtungen am schwersten haben, die sich bislang mit dem Thema Pflege nicht oder so gut wie nicht beschäftigt haben. Für die Einrichtungen der Behindertenhilfe stelle es ein überaus großes Problem dar, dass Leistungen der häuslichen Krankenpflege in den Einrichtungen mit den Krankenkassen nicht abgerechnet werden könnten. Einrichtungen erhielten damit keine zusätzliche Vergütung, wenn sie selbst die behandlungspflegerischen Leistungen erbringen würden.

Nach Einschätzung von Prof. Seidel wird die Einführung der Fallpauschalen in den Krankenhäusern auch Modellwirkung für den ambulanten Bereich und andere Sozialbereiche haben.

Dr. Matthias Schmidt-Ohlemann (BEB) gab zunächst Einblick in die Ermittlung von Fallpauschalen und wies darauf hin, dass es nach den derzeitigen Plänen spätestens 2007 bundeseinheitliche Basisfallwerte geben solle. Mit der  Folge, dass das Budget eines Krankenhauses dann keinerlei Rolle mehr spiele. Damit sei deutlich, dass die Einführung von Fallpauschalen ein Wettbewerbsinstrument darstelle.

Behinderte Menschen sind keine lukrativen Patienten
Die Neuregelung führte zu einer Konzentration in den Krankenhäusern auf bestimmte Krankheitsbilder und Schwerpunkttätigkeiten und zu einer Vermehrung der Patientenzahlen insgesamt. Wobei es das Bestreben der Krankenhäuser sein werde, den Anteil von Patienten mit hohem Ressourcenverbrauch möglichst niedrig zu halten und zugleich den Anteil "lukrativer" Patienten zu steigern. Es sei also damit zu rechnen, dass aufwendige Patienten künftig abgewiesen und auf andere Häuser verwiesen würden.

Bei der Bewertung der Folgen für Menschen mit Behinderung müsse man drei Fallgruppen unterscheiden:

1. Behinderte Menschen mit Bedarf an Frührehabilitation im Krankenhaus
2. Menschen mit Akuterkrankungen bei vorbestehender Behinderung
3. Menschen mit behinderungsassoziiertem speziellen Behandlungsbedarf

Es bestehe die erhebliche Gefahr, dass Menschen mit Behinderung in den Krankenhäusern zukünftig "persona non grata" seien, da ihre Belange in den Fallpauschalen bisher nicht ausreichend berücksichtigt seien. Lösungen könne es auf verschiedenen Ebenen geben:

In erster Linie müsse eine aufwandsgerechte Vergütung der Leistungen angestrebt werden. Dies setze allerdings voraus, dass die behindertenspezifischen Bedarfe richtig abgebildet seien. Eine andere Möglichkeit stelle die Vereinbarung von Zuschlägen dar. Denkbar sei auch die Finanzierung von Assistenzpersonen im Krankenhaus. Insgesamt sei sowohl für die Krankenhausträger wie auch für die Mitarbeiter eine Planungssicherheit dringend erforderlich, da sonst schleichende Erosionsprozesse zu befürchten seien.

"Die Auswirkungen des DRG-Systems für Menschen mit Behinderungen im ambulanten Sektor des Gesundheitswesens" betrachtete Dr. Wolf Marstaller vom anthroposophischen Fachverband. Er sehe große Probleme infolge der bislang geltenden strikten Trennung zwischen ambulanten und stationären Leistungsbereichen. Die Umstellung auf die Fallpauschalen erfolge insgesamt viel zu schnell, die Einrichtungen der Behindertenhilfe müssten die Strukturen erst noch schaffen, um z.B. auf die kürzeren Verweildauern angemessen reagieren zu können. Notwendige Vorbehandlungen könnten nicht mehr im Krankenhaus geleistet werden.

Pauschalen führen zu Mehrbelastungen im ambulanten Bereich
Insgesamt sei von einer Mehrbelastung des ambulanten Bereichs im Gesundheitswesen sowohl vor der stationären Aufnahme als auch nach der Entlassung des Patienten auszugehen. In der Folge der Einführung des neuen Vergütungssystems müsse es zu einem Ausbau von Kurzzeitpflegeplätzen kommen.

Sinnvoll sei, Kompetenzzentren für Erwachsene mit einer ähnlichen Struktur wie die Sozialpädiatrischen Zentren für Kinder zu schaffen. Noch völlig unklar sei, wie der ambulante Bereich die auf ihn zukommenden zusätzlichen Kosten bei gedeckeltem Budget auffangen könne. Es werde nach einem Krankenhausaufenthalt zu vermehrten ärztlichen Hausbesuchen, zu häufigeren Pflegediensteinsätzen und zu höheren Arzneimittelkosten kommen.

Haftung bei Behandlungsfehlern
Viel zu wenig Raum habe bislang die Frage der Haftung eingenommen. Hier könnten sich aus Sicht der Patienten erhebliche Beweisschwierigkeiten ergeben, wenn andere die im Krankenhaus begonnene Behandlung fortgeführt hätten. Aus Sicht der Patienten müsse eine Regelung gefordert werden, dass die Beweislast beim Krankenhaus liege, dass sie den Patienten nicht zu früh entlassen habe (keine "blutige" Entlassung).

Im Anschluss an das Referat von Dr. Marstaller befasste sich Stephanie Pohl (CBP) mit den "Auswirkungen des DRG-Systems für Menschen mit geistiger und mehrfacher Behinderung in stationären, teilstationären und ambulanten Einrichtungen und Diensten der Behindertenhilfe sowie in privater Wohnsituation".

Zunächst wandte sich Pohl den mit der Frühentlassung verbundenen Auswirkungen zu. Wesentliche Behandlungen würden in nachgeordnete Systeme verlagert, so dass von einem deutlich höheren Behandlungs- und Pflegebedarf entlassener Krankenhauspatienten auszugehen sei. Dementsprechend sei zu vermuten, dass ein erheblicher zusätzlicher personeller und sächlicher Aufwand erforderlich sein werde. Hierfür seien jedoch in der Behindertenhilfe keinerlei Ressourcen vorhanden.

Forderungen nach Neuregelung der häuslichen Krankenpflege
Für die Einrichtungen und Dienste der Behindertenhilfe stelle sich die Frage, ob sie selbst die Rahmenbedingungen für die auf sie zukommenden Aufgaben schaffen könnten. Pohl sieht hier zunächst den Gesetzgeber gefordert, der die einschlägige Vorschrift des § 37 SGB V ändern müsse. Die Begrenzung der häuslichen Krankenpflege auf den Haushalt oder die Familie gehe an der Lebensrealität behinderter Menschen vorbei. Die Wohngruppe sei das Zuhause behinderter Menschen. Der Leistungsausschluss häuslicher Krankenpflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe sei deshalb so gravierend, weil die Leistung nicht von anderen Leistungsträgern übernommen würde.

Der behinderte Mensch als Störfaktor im System
Unter dem Stichwort "Ablaufprobleme" führt Pohl aus, dass es nicht möglich sein werde, geistig und mehrfachbehinderte Menschen in stromlinienförmig ausgerichtete Abläufe einzupassen. Daher werde der behinderte Mensch zum Störfaktor, weil er so zwangsläufig Defizite bei den Kosten erzeuge. Äußerst problematisch sei, dass der erhöhte Ressourcenbedarf in den DRGs bislang keinerlei Eingang gefunden habe. Dies müsse sich ändern. Es könne nicht hingenommen werden, wenn die Krankenhausaufnahmen geistig behinderter Menschen von der Zusage abhängig gemacht würde, dass die Einrichtung die notwendigen Pflege- und Betreuungsleistungen selbst sicherstelle.

Wohnortnahe regionale Krankenhäuser würden in wenigen Jahren eine Ausnahme sein. Die Übernahme bestimmter Betreuungs- und Pflegeleistungen im Krankenhaus durch die Einrichtungen der Behindertenhilfe sei jedoch nicht mehr vorstellbar bei größeren räumlichen Entfernungen zwischen dem Krankenhaus und der Einrichtung. Völlig unklar sei, welche Folgen eine frühzeitige Entlassung für Menschen habe, die in ambulant unterstützten Wohnformen lebten.

Fehlende Betroffenenbeteiligung
Dr. Andreas Zieger erläuterte die Position der Deutschen Vereinigung für die Rehabilitation Behinderter (DVfR). Er kritisierte, dass die betroffenen Patientinnen und Patienten bislang viel zu wenig in den Prozess der DRG-Implementierung einbezogen worden seien. Ein System könne nicht gut sein, wenn die Interessen der Betroffenen bei dessen Gestaltung nicht berücksichtigt würden. Überdies stellt sich für Dr. Zieger die Frage nach dem Sicherstellungsauftrag. Das neue Vergütungssystem verleite dazu, über soziale Verantwortung nicht mehr zu sprechen. Es werde in Kauf genommen, wenn bestimmte Personengruppen durch die Maschen fielen.

Dr. Nicole Schlottmann von der Deutschen Krankenhausgesellschaft wies auf das Fallpauschalen-Änderungsgesetz hin, das zeitlich befristete Öffnungsmöglichkeiten zulassen werde. Problematisch aus Sicht der Fallpauschalen sei insbesondere die extreme Spreizung der Verweildauer behinderter Menschen in Krankenhäusern. Hieraus könne nicht einfach ein Mittelwert gebildet werden. Gegen die Einbeziehung von Menschen mit Behinderung in Fallpauschalensysteme spreche zudem, dass dieser Bereich in anderen Ländern, in denen das Fallpauschalensystem bereits angewendet werde, komplett ausgeklammert worden sei. Die Krankenkassen hätten jedoch den Willen, alles über Fallpauschalen abzubilden.

Fallpauschalen und Menschen mit Behinderung passen nicht zusammen

Dr. Alexander Vater (BEB) erinnerte an die Einführung des Benachteiligungsverbots behinderter Menschen ins Grundgesetz. Die Vorschrift des Art. 3 Abs. 3 Grundgesetz sei tangiert, wenn versucht werde, Menschen mit Behinderung in ein System zu pressen, in das sie offensichtlich nicht hineingehörten. Bei den Vorüberlegungen zur Einführung der DRGs seien die behinderten Menschen schlichtweg übersehen worden. Es könne nicht hingenommen werden, wenn jetzt versucht würde, Menschen mit Behinderung im Nachhinein "irgendwie" im neuen System unterzubringen.

Schließlich wurde hervorgehoben, dass das im vergangenen Jahr von zahlreichen Behindertenverbänden gemeinsam mit dem Beauftragten der Bundesregierung für die Belange behinderter Menschen erstellte "Eckpunktepapier für eine integrationsorientierte Gesundheitsreform aus Sicht chronisch Kranker und behinderter Menschen" eine andere Sprache spreche. Mit Thesen und Grundsätzen des Eckpunktepapiers sei das Fallpauschalengesetz in keinster Weise zu vereinbaren. Die starke Ökonomisierung und wettbewerbsrelevante Ausrichtung im Gesundheitswesen müsse zu einer Erosion der Sozialsysteme führen und eine Medizin forcieren, die nicht ausschließlich den Menschen in den Mittelpunkt des Geschehens stellt.
 

Fazit: Das Krankenhaus der Zukunft finanziert sich über Abrechnung von Fallpauschalen. Dies ist politischer Wille. Für Menschen mit geistiger oder mehrfacher Behinderung taugt dieses Vergütungssystem nicht. Sie haben in aller Regel einen Mehrbedarf, der von Fallpauschalen nicht erfasst wird. Der Gesetzgeber hat dies erkannt und für einen begrenzten Zeitraum (bis 2006) Ausnahmen zugelassen. Was danach kommt, ist offen. Fest steht: Die Krankenhauslandschaft wird sich in den nächsten Jahren massiv verändern und die Einrichtungen und Dienste der Behindertenhilfe werden sich auf einen deutlich erhöhten Pflege- und Betreuungsbedarf behinderter Menschen vor und nach einem Krankenhausaufenthalt einstellen müssen. Wer für die Mehrkosten aufkommt, ist noch ungeklärt.

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letzte Aktualisierung: 11.10.2003

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